科普时间:变形记 | 目的地Destination

科普时间:变形记

科普时间:变形记

一天早晨,格里高尔·萨姆沙从不安的睡梦中醒来,发现自己躺在床上变成了一只巨大的甲虫。他仰卧着,那坚硬的像铁甲一般的背贴着床,他稍稍抬了抬头,便看见自己那穹顶似的棕色肚子分成了好多块弧形的硬片,被子几乎盖不住肚子尖,都快滑下来了。比起偌大的身驱来,他那许多只腿真是细得可怜,都在他眼前无可奈何地舞动着……(1)

萨姆沙是卡夫卡作品《变形记》中的主人公,他由人变虫,可吓坏了自己,到故事结尾,更是绝食而死。如果说卡夫卡的作品致力于用寓言体来探索外部环境对人的“异化”,那么他肯定未曾想到在我们之中,还真的有一些人发自内心地认为自己生而变形,并为此心有芥蒂。

波士顿大学医学院的学者在今年8月的JAMA Facial Plastic Surgery上发表了一篇有关鼻部形态与近距离自拍的通信文章(2),指出日益流行的美颜相机背后,应当有个人关注自身“躯体形态”的心理诉求存在。作者们认为,人之所以乐忠于美颜,乃至于非美颜不晒圈,主要并非是“爱美之心人皆有之”的情感驱动的,而是源自对个人对面部瑕疵的过度关注。

这一情况,一个半世纪前的精神病医生就已经发现了。早在1891年,意大利心理学家恩里克·莫斯利(Enrico Morselli)就首先使用了“恐畸症(dysmorphophobia)”这个词语来形容他的某些患者(顺便一说,要不是这个词,这位莫斯利先生可能根本就不为人所知了)。在莫斯利各种各样的患者中,有部分总是在抱怨自己身体上的某些“瑕疵”,即便这些异常在外人看来,根本不值一提或不存在(3)。

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恩里克·莫斯利(1852-1929)

但是问题就恰恰出在这里,如何定性“畸形”存在与否,又或如何定量这种“畸形”对患者的影响程度?这些都是临床难以操作的技术性问题,以至于之后接近百年,学界都没有就“恐畸症”达成共识。要知道,在医学实践层面,如何面对患者提出的“异常”,向来是十分考验医生的,与其说是一种技术毋宁说隶属于艺术的范畴。面对缺乏客观技术指标的患者自述,只有排除法适用好用:先就某种异常找到可能的医学解释,随后再验证之,但是医学的发展不如想象地那么快,存在很多“未解之谜”,不能武断地否认异常存在,由此就造就了可能是医学实践所特有的否定性标准——因为不是A不是B不是C,但是既然客观“存在”,那它自然就属于绝不错的口袋病吧。

1980年颁发的第三版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-III)就是这么看待“恐畸症”的,它将其归类于躯体形式障碍(somatoform disorder)的一种(4),按照通用定义,这是一种以持续担心或相信各种躯体症状为特征的神经症(5)看似是一种正面定义的疾病,实则却是收纳难以解释之“身体异常”的口袋病。因此有人认为,躯体形式障碍这一类的诊断或可导致“未知疾病”被误诊(6)。

考虑到“恐畸症”几乎没有针对症状的患者主诉,也不存在客观意义上的体征,而更多表现为患者刻意放大的“躯体畸形”,并非典型的躯体形式障碍,而是患者个人的躯体意向出现了问题,因此在若干年后的1987修订版DSM-III中,恐畸症被重新命名为“躯体变形障碍(body dysmorphic disorder,BDD)”,这一转变强调的是本病着眼于个人认知的损害,临床表现为刻意想象并关注躯体的异常形态

刻意想象不难理解,那么怎么才算刻意关注呢?

类似于无时不刻,当任何时候关注点都在躯体或虚或实的瑕疵上时,那就离躯体变形障碍不远了,如果因此而产生焦虑、沮丧的心态,甚至严重到社交障碍那就基本可以确诊躯体变形障碍了,如此说来本病的诊断门槛并不太高,事实也是如此。据2000年的一项流行病学研究发现,普通人群中,躯体变形障碍的发病率在3%左右(7),男女老少通吃。虽然整体上躯体变形障碍并没有明显的性别差异,但是当落实到刻意关注的躯体部位上则不尽然,比如“体型恐惧”就常见于男性,绝大多数情况下,人们会以超重为烦心事,但其实也存在一些男性,他们即便在足够健壮的情况下还是会刻意认定自己身体瘦弱,这当然就是躯体变形障碍的一种,为他们,有一个专门的伪术语可加以描述,是为“健身狂bigorexia)”。下一回,当你见到满身栗子肉的大哥还在辛苦健身,可得提醒他注意心理健康(…大误,本文对就此被揍的风险不承担责任)。

有一件小事值得描述,因为我回答过包皮过长一定需要手术吗的提问,所以慕名而来的私信中不时会夹杂一些奇怪的东西,比如有同学就会反复换着法子和我纠结“我的小鸡鸡为虾米这么小…”的问题,诸如此类,其实包容万象的躯体变形障碍也是很乐于接纳的,还真有专业名词,且不是伪术语,那个叫小鸡鸡变形障碍(penile dysmorphic disorder,PDD),这当然不管女孩子什么事,其实根本不是男生size的问题,当然这是病,精神病,得治!BTW,流行病学认为,PDD的发病率也不算低(8)。

现在,不妨总结一下躯体变形障碍的特点:

  1. 专注于某种想象出来的躯体缺陷,当然“缺陷”可以客观存在(他人认为十分微小),但是患者给予了刻意关注;
  2. 刻意行为会导致主观上的心理痛苦或客观上的行为失范,甚至失能;
  3. 重要的是,无法用其他精神类疾病进行解释(意味着如果可以用“神经性厌食”来确诊,就不适用于诊断为躯体变形障碍);

实际在临床实践上,有大量患者反映自己的“刻意”行为难以被意念控制,这说明,躯体变形障碍背后可能存在着某种强迫性思维,这应验了佛洛依德的得意门生威廉·斯泰克尔(William Stekel)当年所描述的“恐畸症可能是一种关注躯体的强迫思维”(9)。近年来,这一观念得到了学界一致的认可,因此到2013年公布的最新版DSM V中,躯体变形障碍被归为新的一类神经症,即强迫-冲动性障碍(obsessive–compulsive disorder,OCD),并首次加入了肯定性诊断标准,例如行为反复(反复自拍?算!)和侵入性思维,后者指的正是那些不受欢迎但是会涌入脑海的思想,记忆或念头。

这样的变化看似是术语上的梳理,背后却是诊断理念和治疗理念的变革。

就诊断,先前的医生往往不好把握躯体变形障碍中“刻意”的度,除却典型的表现,如时有耳闻的疯狂整容客和反复纠结size的某同学,更多人往往处在灰色状态中,其中不少更可能被诊断为焦虑或神经官能症。而一旦认定躯体变形障碍是强迫障碍的一种,则可以借助强迫问卷对患者进行筛查,以排除不典型的人群。据研究认为,强迫问卷在诊断躯体变形障碍时,敏感性甚至可以达到100%,特异性也能有90%以上(10)。

再者,早期来说,对于躯体变形障碍,主要治疗策略是行为认知疗法,不可否认,这种技术对短程情绪障碍患者的有一定价值,但是对动则病程长达数年的躯体变形障碍患者来说,效果就差强人意了。现在,学界认定本病具有强迫表现,其实是为药物干预打开了一扇窗,诸如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)之类的药物现在已经被证实对躯体变形障碍有效(11)。

作为一种典型的社会心理相关的神经症,对躯体变形障碍的研究还不透彻,当然,因为它有关个人形象认知以及因此引发的个人身心健康问题,越来越成为了学界的热门对象,值得来一波关注。

参考文献:

  1. 《变形记》,卡夫卡著,张荣昌译,上海译文出版社,2006年8月,ISBN: 9787532740291
  2. Brittany W; Max W; Ohad, et al. Nasal Distortion in Short-Distance Photographs: The Selfie Effect.JAMA Facial Plast Surg. 2018;20(4):333-335.
  3. Hunt TJ; Thienhaus O; Ellwood A. The Nirror Lies: Body Dysmorphic Disorder. American Family Physician. 78 (2): 217–22.
  4. Mufaddel A; Osman Ossama T; Almugaddam F et al.. A Review of Body Dysmorphic Disorder and Its Presentation in Different Clinical Settings. Primary Care Companion for CNS Disorders. 15 (4).
  5. 《精神病学》,郝伟著,人民卫生出版社,2008年6月,ISBN: 9787117100441
  6. Frances A. The New Somatic Symptom Disorder in DSM-5 Risks Mislabeling Many People as Mentally Ill. BMJ. 346: f1580.
  7. Bjornsson S; Didie R; Phillips A. Body Dysmorphic Disorder. Dialogues Clin Neurosci. 12 (2): 221–32.
  8. Ghanem H; Shamlou R; Khodeir F et al. Structured management and counseling for patients with a complaint of a small penis. Journal of Sexual Medicine, 4, 1322–7
  9. 《破碎的镜子》,凯瑟琳·菲利普斯著,世界图书出版公司,2018年2月,ISBN: 9787519242077
  10. Grant J; Won KS; Crow S. Prevalence and Clinical Features of Body Dysmorphic Disorder in Adolescent and Adult Psychiatric Inpatients". J Clin Psychiatry. 62: 517–522.
  11. Katharine P. Body Dysmorphic Disorder: Recognizing and Treating Imagined Ugliness, World Psychiatry, 2004 Feb;3(1):12-7.

来源:知乎 www.zhihu.com
作者:洪嘉君

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